………………………………… (data i miejscowość)

……………………………….
(imię i nazwisko mocodawcy)|

…………………………………

……………………………..…..
(adres mocodawcy)

OŚWIADCZENIE PEŁNOMOCNIKA

Niniejszym oświadczam, że wypowiadam udzielone mi przez Pana/Panią pełnomocnictwo do reprezentowania Pana/ Pani w postępowaniu z …………………… (imię i nazwisko powoda) toczącym się w Sądzie ………………… dla ………………………. ……………………….. (określenie sądu) Wydział Cywilny pod sygnaturą ……………………… (sygnatura sprawy).

……………………………………

(Podpis pełnomocnika)

POBIERZ BEZPŁATNY WZÓR: Wypowiedzenie pełnomocnictwa przez pełnomocnika