..........................................................                                        ..................................................

..........................................................                                                    (miejscowość, data)

     (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

.........................................................

.........................................................                                          ...................................................

                  (adres właściciela)                                                                                                              (nazwa organu rejestrującego)

......................................................                                             ....................................................

   (nr PESEL lub REGON* / data urodzenia**)                                                                                              (miejscowość)

Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu ..........................................................................

- wyrejestrowanie ***  następującego pojazdu:

1.       rodzaj pojazdu i przeznaczenie .....................................................................................................

2.       marka, typ, model .......................................................................................................................

3.       rok produkcji ..............................................................................................................................

4.       numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia) ..................................................................

5.       numer silnika .............................................................................................................................

6.       dotychczasowy numer rejestracyjny ............................................................................................

7.       numer karty pojazdu ..................................................................................................................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1.       .................................................................................................................................................

2.       .................................................................................................................................................

3.       .................................................................................................................................................

4.       ..................................................................................................................................................

5.       ..................................................................................................................................................

6.       ..................................................................................................................................................

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych

O następującym wyróżniku pojazdu: ..................................^****

                                                                                                                                ................................................

                                                                                                                  (podpis właściciela)

    *  Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.

  **  Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego PESEL.

  *** Niepotrzebne skreślić.

**** Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.